Почему мы падаем в обморок?

Почему мы падаем в обморок?
Разбираемся в причинах синкопальных состояний вместе с кардиологом Ириной Васильевой.

говорит эксперт

Эксперт: кардиолог Ирина Васильева, к.м.н., преподаватель кафедры госпитальной терапии ВМедА имени С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург), автор блога @dnevnik.doctora, в 2020-м году признанного лучшим блогом о кардиологии глазами пациентов по версии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.

Синкопе или «обморок» — это временная потеря сознания с утратой мышечного тонуса и падением. Ее характеризует внезапное начало, короткая продолжительность (8 – 10 секунд) и полное спонтанное восстановление. Главный механизм синкопе — уменьшение кровоснабжения головного мозга. Около 20% людей во всем мире сталкиваются с обмороками, причем их происхождение остается неясным в 40% случаев. У 35% пациентов обмороки повторяются в течение трех лет, а их частота увеличивается с возрастом, особенно после 70 лет.

В одном случае обморок может грозить только ушибом при падении, в другом — он указывает на серьезные проблемы со здоровьем. Важно, что обморок — это симптом, и чтобы не допустить его в следующий раз, нужно разобраться с причиной.

У пациентов с обмороками значительно страдает качество жизни: более чем у 70% наблюдаются тревожно-депрессивные расстройства, примерно у 70% снижена ежедневная активность, около 60% пациентов с обмороками вынуждены отказаться от вождения автотранспорта.

ТИПЫ ОБМОРОКОВ

— рефлекторные, возникающие в результате нарушений работы нервной системы

— обмороки, возникающие вследствие снижения артериального давления (ортостатическая гипотензия)

— обмороки, возникающие вследствие нарушений в работе сердца (кардиальные)

ПРИЧИНЫ ОБМОРОКОВ

Причины обмороков отличны в разных возрастных группах: у лиц младше 40 лет чаще всего наблюдаются рефлекторные синкопальные состояния, в возрасте 40-60 лет также доминируют рефлекторные, но уже значительно чаще можно наблюдать синкопе в результате ортостатической гипотензии, в возрасте старше 60 лет еще больше увеличивается количество ортостатических и аритмических синкоп, а также обмороков в результате структурной патологии сердца (инфаркт миокарда, кардиомиопатии, клапанные пороки).

Рефлекторные обмороки >> Неправильная работа нервной системы

Причины:

● Вазовагальные. Долгое нахождение стоя в душном помещении, эмоциональный стресс (боль, страх, вид крови, неприятный визуальный образ, звук, запах, медицинское вмешательство).

● Ситуационные. Мочеиспускание, стимуляция органов желудочно-кишечного тракта (глотание, дефекация), кашель, чихание, игра на духовых музыкальных инструментах).

● Синдром каротидного синуса или раздражение зоны каротидного синуса на шее — тугой воротничок, бритье.

Ортостатическая гипотензия >> Чрезмерное снижение артериального давления при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное

Причины:

● Прием различных препаратов (вазодилататоров, диуретиков, антидепрессантов, миорелаксантов).

● Уменьшение объема циркулирующей крови из-за кровотечения, диареи, рвоты.

● Первичная вегетативная дисфункция: мультисистемная атрофия (дегенерация нервных клеток определённых участков мозга), болезнь Паркинсона.

● Вторичная вегетативная дисфункция: сахарный диабет, поражение организма амилоидом, почечная недостаточность.

● Задержка жидкости в венозной системе после физических нагрузок, после приема пищи после длительного пребывания лежа.

Кардиальные синкопе >> Неправильная работа сердца

Причины:

● Нарушения ритма сердца: брадиаритмия (частота сердечных сокращений периодически снижается ниже допустимых значений) и тахаритмия (учащенное сердцебиение).

● Структурное поражение сердца (аортальный стеноз, острый инфаркт миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, внутрисердечные новообразования, заболевания перикарда, врожденные аномалии коронарных артерий, дисфункция протеза клапана сердца).

● Кардиопульмональные причины (закупорка легочной артерии тромбами, высокое кровяное давление в легочных артериях, повреждение слоев аорты).

«Обморок является симптомом, а не диагнозом, и лечебные мероприятия напрямую зависят от причин синкопального состояния. Пациенты с предположительно кардиальными механизмами развития синкопе — это пациенты высокого риска, которые должны получать специфическое лечение по поводу нарушений ритма и/или основного заболевания», — отмечает эксперт.

ИНСТРУКЦИЯ:
КАК ПОМОЧЬ ЧЕЛОВЕКУ С СИНКОПЕ

Что нужно делать?

— Не дать упасть и удариться;
— Разместить человека на спине в горизонтальном положении, немного приподнять ноги;
— Повернуть голову пострадавшего набок — чтобы он не захлебнулся
— Расстегнуть воротник и тесную одежду;
— Обеспечить приток свежего прохладного воздуха;
— Обеспечить покой и контролировать состояние;
— Вызвать «Скорую помощь», если человек не очнулся через 10 минут.

Чего не нужно делать?

— Не нужно поднимать пострадавшего в вертикальное положение;
— Не стоит стремиться привести его в сознание пощечинами или водой;
— Не нужно давать нюхать нашатырный спирт;
— Важно не поддаваться панике. При синкопе человек возвращается в сознание самостоятельно.

ИНСТРУКЦИЯ:
КАК ПОМОЧЬ СЕБЕ, ЕСЛИ ВЫ ЧУВСТВУЕТЕ ПРЕДВЕСТНИКИ ОБМОРОКА

Чего нужно делать?

— Сесть или лечь;
— Выпить холодной воды большими глотками;
— Использовать специальные контр-манёвры: ритмично сжать эспандер или резиновый мячик «рабочей» рукой, скрестить ноги в сочетании с максимальным напряжением мышц ног, живота и ягодиц на максимально возможное время, сцепить руки в замок и тянуть их в разные стороны. Манёвры выполняются до полного исчезновения симптомов предобморочного состояния и очень эффективны.

Когда стоит обратиться к врачу?

— Вы упали в обморок первый раз в жизни;
— Вы стали часто падать в обморок;
— У вас диагностированы болезни сердца или перед обмороком вы почувствовали боль в груди, внезапную одышку, сбои в сердечном ритме, сильное сердцебиение;
— Вы беременны;
— Во время обморока у вас были судороги — это видели окружающие.

ДИАНОСТИКА СИНКОПЕ

Рекомендации ESC по диагностике и лечению синкопальных состояний (2018 г.)

Клинически синкопе — это развернутый во времени процесс, который включает в себя: продрому (пресинкоп), непосредственно обморок и постсинкопальное состояние.

Продрома характеризуется следующими признаками: чувством дурноты, тошнотой, холодным потом, потемнением в глазах, чувством дрожи, слабостью в ногах, тревогой, страхом, ощущением «неминуемости» падения.

Обморок обычно длится около 6-60 секунд, сопровождается потерей мышечного тонуса, неподвижностью, бледностью, глаза пациента закрыты, наблюдается мидриаз со снижением реакции зрачков на свет, гипотония, при глубокой утрате сознания возможны судороги, мочеиспускание.

Постсинкопальное состояние: пациент быстро приходит в себя, правильно ориентирован во времени, пространстве, собственной личности, тревожен, напуган, бледен.

Диагностика транзиторных утрат сознания синкопального генеза

Первичное обследование пациента

Подробнейший сбор жалоб и анамнеза, включая информацию о текущем и предшествующем приступах.

Осмотр, включая измерение артериального давления (АД) в положении лёжа и сидя.

Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ).

Дополнительное обследование (при необходимости)

Мониторирование ЭКГ при подозрении на аритмические синкопе.

Эхокардиография (ЭхоКГ) при наличии известной патологии сердечно-сосудистой системы или подозрении на структурное поражение сердца.

Массаж каротидного синуса
у пациентов старше 40 лет.

Тест с пассивным ортостазом (тилт-тест) при подозрении на синкопе ассоциированное с ОГ или рефлекторное синкопе

Лабораторные исследования на тропонин, Д-димер, гемоглобин, сатурацию и газы крови (в зависимости от предполагаемых причин: инфаркт миокарда, ТЭЛА, кровотечение, гипоксию).

Клинические признаки, позволяющие заподозрить диагноз на основании первичного обследования пациента

Рефлекторные синкопе

Длительный анамнез рецидивирующих обмороков у лиц моложе 40 лет, длительное стояние в душном помещении, медицинская манипуляция или неприятный визуальный образ, звук, запах, период продромы в виде дурноты, тошноты, гиперсаливации, связь с поворотом головы или раздражением зоны каротидного синуса (тугой воротничок, бритье), отсутствие сердечно-сосудистой патологии.

Ортостатическая гипотензия

Наличие у пациента болезни Паркинсона, сахарного диабета, временная связь с началом терапии или изменением дозировки препаратов с вазодепрессорным или диуретическим эффектом, обморок после перемены положения тела из горизонтального в вертикальное, постпрандиальная гипотензия.

Кардиальные синкопе

Обморок во время напряжения или положения лежа, внезапные перебои в работе сердца, предшествующие обмороку, семейный анамнез внезапной сердечной смерти в молодом возрасте, наличие структурных изменений сердца или ИБС.

Изменения на ЭКГ, которые могут свидетельствовать
об аритмогенных синкопе:

- двухпучковая блокада
- другие нарушения внутрижелудочковой проводимости (QRS ≥ 0.12 c)
- АВ-блокада II степени или АВ-блокада I степени со значительным удлинением интервала PQ
- выраженная синусовая брадикардия (40-50 в 1 мин.) или фибрилляция предсердий с частотой сокращения желудочков 40-50 в 1 мин. при отсутствии факта приема лекарств с отрицательным хронотропным действием
- неустойчивая ЖТ
- предвозбуждение желудочков
- удлиненный или укороченный QT
- синдром ранней реполяризации
- элевация ST V1-V3 (синдром Бругада)
- отрицательные Т в правых прекордиальных отведениях, волны эпсилон, характерные для аритмогенной дисплазии правого желудочка
- гипертрофия левого желудочка