Бронхиальная астма: диагностика, лечение
пересказ вебинара
Эксперт: Татьяна Неешпапа — врач-пульмонолог, член Российского респираторного общества, автор «Настольной книги заботливых родителей» и автор популярного медицинского блога @doctor_neeshpapa. В своей работе уделяет внимание ранней диагностике бронхиальной астмы у детей и взрослых.
В нашей стране существует две крайности: гипердиагностика и гиподиагностика бронхиальной астмы. Астма есть, но ее упорно не видят, ставят несуществующие диагнозы — хронический бронхит, астматический бронхит, обструктивный хронический бронхит, хронический бронхит с астматическим элементом — все, кроме нужного диагноза. А значит, нужное лечение не будет вовремя назначено.
Астма — это хроническое гетерогенное заболевание. Это означает, что болезнь возникает из-за целого ряда причин и проявляется персистирующими симптомами, которые возникают время от времени и могут варьироваться в течение дня или месяца.
Астма распространена в любой возрастной категории, и это самое частое заболевание у детей.
Астма распространена в любой возрастной категории, и это самое частое заболевание у детей.
Симптомы бронхиальной астмы
— Кашель
— Затрудненное дыхание
— Одышка
— Тахипноэ (учащенное дыхание)
— Свистящие хрипы, характерные для астмы. Их слышит либо врач при прослушивании, либо бывает такая сильно обструкция, что хрипы слышны даже на расстоянии.
Симптомы могут увеличиваться, усиливаться в ночное время и предутренние часы. При назначении противовоспалительного лечения симптомы уходят. А если отменяем лечение — воспаление вновь нарастает.
— Затрудненное дыхание
— Одышка
— Тахипноэ (учащенное дыхание)
— Свистящие хрипы, характерные для астмы. Их слышит либо врач при прослушивании, либо бывает такая сильно обструкция, что хрипы слышны даже на расстоянии.
Симптомы могут увеличиваться, усиливаться в ночное время и предутренние часы. При назначении противовоспалительного лечения симптомы уходят. А если отменяем лечение — воспаление вновь нарастает.
Почему при астме тяжело дышать?
В основе бронхиальной астмы лежит хроническое воспаление дыхательных путей. При обструкции возникает сужение просвета бронха — настолько сильно, что воздух не может пройти, возникает одышка, свистящее дыхание.
Обструкция возникает из-за хронического воспаления. Отек, гиперемия слизистой оболочки, утолщение стенки бронхов. Выделяется слизь, чаще всего густая, трудноотделяемая, белого цвета.
Обструкция возникает из-за хронического воспаления. Отек, гиперемия слизистой оболочки, утолщение стенки бронхов. Выделяется слизь, чаще всего густая, трудноотделяемая, белого цвета.
PHOTO: Everyday Health
Причины развития бронхиальной астмы
● Наследственный фактор играет роль, но его не всегда достаточно.
● Предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности. Способность бронхов к сужению в ответ на такие раздражители, которые у здорового человека бы не вызвали ничего. Время на холодном воздухе, резкий запах табака, лак — один человек задыхается и кашляет, другой нет. Также у детей бывают обструкции на фоне ОРВИ — дети склонны к ней из-за своей физиологии, у них маленькие дыхательные пути.
● Аллергия. Чаще всего это дыхательные аллергены: домашняя, пыль, шерсть домашних животных, пыльца. Бронхиальная астма складывается из-за действия триггера, раздражителя, который вызвал хроническое воспаление в дыхательных путях. Если прибавить хроническое воспаление и бронхиальную гиперреактивность — на выходе получается бронхиальная астма.
● Курение, а также пассивное курение у детей, в том числе во время беременности мамы, значительно повышает риск развития астмы, особенно если есть предрасположенность к гиперреактивности.
● Ожирение. GINA, глобальная инициатива по бронхиальной астме (большая группа специалистов, которая ежегодно выпускает рекомендации, на основе которых пишутся и наши клинические рекомендации) выделила отдельный фенотип астмы у пациентов с ожирением — она более трудно поддается лечению, требуются более высокие дозы гормонов, и она коморбидна — есть сопутствующие заболевания — гипертония, сахарный диабет.
● Предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности. Способность бронхов к сужению в ответ на такие раздражители, которые у здорового человека бы не вызвали ничего. Время на холодном воздухе, резкий запах табака, лак — один человек задыхается и кашляет, другой нет. Также у детей бывают обструкции на фоне ОРВИ — дети склонны к ней из-за своей физиологии, у них маленькие дыхательные пути.
● Аллергия. Чаще всего это дыхательные аллергены: домашняя, пыль, шерсть домашних животных, пыльца. Бронхиальная астма складывается из-за действия триггера, раздражителя, который вызвал хроническое воспаление в дыхательных путях. Если прибавить хроническое воспаление и бронхиальную гиперреактивность — на выходе получается бронхиальная астма.
● Курение, а также пассивное курение у детей, в том числе во время беременности мамы, значительно повышает риск развития астмы, особенно если есть предрасположенность к гиперреактивности.
● Ожирение. GINA, глобальная инициатива по бронхиальной астме (большая группа специалистов, которая ежегодно выпускает рекомендации, на основе которых пишутся и наши клинические рекомендации) выделила отдельный фенотип астмы у пациентов с ожирением — она более трудно поддается лечению, требуются более высокие дозы гормонов, и она коморбидна — есть сопутствующие заболевания — гипертония, сахарный диабет.
Какой бывает астма?
Есть два вида астмы — аллергическая и неаллергическая. Аллергической занимаются врачи-аллергологи, неаллергической — врачи-пульмонологи. Аллергическая чаще встречается у детей, но может дебютировать в любом возрасте.
Отдельный фенотип — вирусиндуцированная бронхиальная астма: например, дети с обструкцией на фоне ОРВИ. На физическую нагрузку, кошек, пыль ребенок не реагирует. А как только заболел, появляются обструкции. Три и более обструкции за год — повод показаться пульмонологу-аллергологу.
Кашлевая бронхиальная астма. Классические симптомы: кашель, одышка, приступы удушья. Но есть пациенты, у которых бронхиальная астма проявляется только затяжным кашлем. Бронхиальная астма стоит в первой тройке причин хронического кашля, как у взрослых, так и у детей.
В таких случаях мы назначаем противовоспалительную базисную терапию в качестве диагностики и смотрим на эффект. Если на фоне этого лечения наблюдается улучшение, а на фоне отмены снова возникают симптомы — диагноз подтверждается.
Основные триггеры:
— Аллергия;
— Физическая нагрузка;
— ОРВИ.
Бронхиальная астма может развиваться после инфекций, тяжелой пневмонии, коклюша. Если человек работает на вредном производстве — может развиться профессиональная бронхиальная астма (приступы происходят на месте, где он работает). В детском возрасте бронхиальная астма чаще встречается у мальчиков, а в старшем — у девочек.
Отдельный фенотип — вирусиндуцированная бронхиальная астма: например, дети с обструкцией на фоне ОРВИ. На физическую нагрузку, кошек, пыль ребенок не реагирует. А как только заболел, появляются обструкции. Три и более обструкции за год — повод показаться пульмонологу-аллергологу.
Кашлевая бронхиальная астма. Классические симптомы: кашель, одышка, приступы удушья. Но есть пациенты, у которых бронхиальная астма проявляется только затяжным кашлем. Бронхиальная астма стоит в первой тройке причин хронического кашля, как у взрослых, так и у детей.
В таких случаях мы назначаем противовоспалительную базисную терапию в качестве диагностики и смотрим на эффект. Если на фоне этого лечения наблюдается улучшение, а на фоне отмены снова возникают симптомы — диагноз подтверждается.
Основные триггеры:
— Аллергия;
— Физическая нагрузка;
— ОРВИ.
Бронхиальная астма может развиваться после инфекций, тяжелой пневмонии, коклюша. Если человек работает на вредном производстве — может развиться профессиональная бронхиальная астма (приступы происходят на месте, где он работает). В детском возрасте бронхиальная астма чаще встречается у мальчиков, а в старшем — у девочек.
Как диагностировать бронхиальную астму?
Консультация врача-аллерголога
Все пациенты с подозрением на бронхиальную астму должны пройти консультацию врача-аллерголога для исключения атопии. Сдавать анализы на аллергены нужно только после консультации с врачом.
Спирометрия
Метод диагностики, с помощью которого проверяют легочный объем. Человек дует в специальную трубочку, врачи смотрят объем форсированного выдоха за 1 секунду, жизненную емкость легких и соотношение этих двух величин — индекс Тиффно. Спирометрия детям проводится с 5-6 летнего возраста, потому что нужно правильно выполнить этот маневр. Спирометрия должна проводиться обязательно с бронхорасширяющей пробой.
Выдыхание оксида азота
Еще один из методов диагностики в дополнение к другим методам.
Сбор анамнеза болезни
Астма — преимущественно клинический диагноз, выставляется по жалобам, симптомам и по осмотру пациента. Очень важно провести сбор анамнеза болезни, тщательный расспрос, анамнез жизни.
1. Подробно расспрашиваем пациента о том, чем он болел.
2. Наследственность.
3. Курит или не курит, есть ли пассивное курение.
4. Данные объективного осмотра.
5. Данные дополнительных методов исследования (аллергодиагностика, спирометрия).
Нормальная аллергическая панель, нормальная спирометрия, отрицательные аллергопробы и анализы не исключают диагноза, если есть характерные жалобы. Иногда нужно быть Шерлоком Холмсом. Нет ни одного 100%-ного анализа, который бы подтвердил «подтвердил бронхиальную астму».
Рекомендации по терапии
В основе лечения бронхиальной астмы находится базисная терапия. Она имеет ступенчатую основу. По количеству симптомов, которые беспокоят пациента, ставится степень тяжести. Есть 5 ступеней — степеней тяжести бронхиальной астмы: 1) легкая интермиттирующая; 2) легкая персистирующая; 3) средней тяжести персистирующая; 4) тяжелая персистирующая; 5) крайне тяжелая.
Вся терапия направлена на то, чтобы достигнуть контроля — отсутствия симптомов.
● Препараты первой линии — ингаляционные глюкокортикостероиды.
● Вторая группа препаратов — блокаторы лейкотриеновых рецепторов («Монтелукаст»). Они применяются реже, могут комбинироваться с ингаляционными глюкокортикостероидами, могут назначаться отдельно.
С чего стартовать — зависит от степени тяжести. Необходимо взвешивать все риски. FDA* выпустила письмо о том, что докторам следует быть внимательнее быть с назначением «Монтелукаста». (*FDA— Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов — агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США).
У «Монтелукаста» действительно могут быть побочные эффекты — изменение поведения, агрессия, ажитация, нарушение сна. Это не значит, что врач не должен его назначать, но должен предупредить, и отменить, если симптомы появились.
Минимальный срок базисной терапии — 3 месяца. Если все хорошо — лечение продолжается еще 3 месяца (либо в той же дозировке, либо в уменьшенной). Врач может даже попробовать отменить базисную терапию.
Вся терапия направлена на то, чтобы достигнуть контроля — отсутствия симптомов.
● Препараты первой линии — ингаляционные глюкокортикостероиды.
● Вторая группа препаратов — блокаторы лейкотриеновых рецепторов («Монтелукаст»). Они применяются реже, могут комбинироваться с ингаляционными глюкокортикостероидами, могут назначаться отдельно.
С чего стартовать — зависит от степени тяжести. Необходимо взвешивать все риски. FDA* выпустила письмо о том, что докторам следует быть внимательнее быть с назначением «Монтелукаста». (*FDA— Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов — агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США).
У «Монтелукаста» действительно могут быть побочные эффекты — изменение поведения, агрессия, ажитация, нарушение сна. Это не значит, что врач не должен его назначать, но должен предупредить, и отменить, если симптомы появились.
Минимальный срок базисной терапии — 3 месяца. Если все хорошо — лечение продолжается еще 3 месяца (либо в той же дозировке, либо в уменьшенной). Врач может даже попробовать отменить базисную терапию.
В современном мире бронхиальная астма — не приговор. Главное — подобрать подходящую терапию. Есть пациенты, которые ходят в горы, занимаются дайвингом, получая базисную терапию.
Если нет контроля бронхиальной астмы (лечение назначили, но все равно сохраняются симптомы), возможно, объем лечения недостаточный. Нужно подняться на ступеньку выше и назначить чуть больший объем базисной терапии. Либо назначить комбинированные препараты.
Если астма тяжелая и трудно поддается лечению, назначается максимальная терапия: высокие дозы гормонов, системные стероиды, биологическая или таргетная терапия. GINA подчеркивает, что гормоны в таблетках на постоянной основе должны назначаться как можно позже. Перед этим пациента направляют на определение фенотипа астмы.
Также причиной отсутствия контроля может быть низкая приверженность пациента к лечению. Пациенты часто тревожны. Как говорил Доктор Хаус: «все пациенты врут». И пациенты с бронхиальной астмой тоже врут. Они не принимают базисной терапии, уменьшают дозы, пропускают дни, пациентов часто пугает, что мы предлагаем им не таблетки, а ингалятор.
Если астма тяжелая и трудно поддается лечению, назначается максимальная терапия: высокие дозы гормонов, системные стероиды, биологическая или таргетная терапия. GINA подчеркивает, что гормоны в таблетках на постоянной основе должны назначаться как можно позже. Перед этим пациента направляют на определение фенотипа астмы.
Также причиной отсутствия контроля может быть низкая приверженность пациента к лечению. Пациенты часто тревожны. Как говорил Доктор Хаус: «все пациенты врут». И пациенты с бронхиальной астмой тоже врут. Они не принимают базисной терапии, уменьшают дозы, пропускают дни, пациентов часто пугает, что мы предлагаем им не таблетки, а ингалятор.
Частые вопросы
Если коронавирус проходит на фоне ремиссии, нужно подключать базисную терапию?
Не всегда. Сначала мы говорили о том, что пациенты с хроническими заболеваниями переносят ковид тяжелее, но затем поняли, что пациенты с контролируемой бронхиальной астмой переносят его нормально. Появилась версия, что защищают именно глюкокортикостероиды. Опубликовано исследование, которое позволяет назначать их даже пациентам без бронхиальной астмы.
Желание зевнуть может быть признаком обострения астмы?
Больше нет, чем да. Желание зевнуть — чувство нехватки воздуха — можно рассматривать как симптом. Без очного осмотра сложно сказать, нужно изучать показатели спирометрии.
Уже несколько лет не повторяются симптомы астмы, можно ли отменить базисную терапию совсем?
Если вы контролируете заболевание более 3 месяцев, можете попробовать отменить терапию, но только после консультации с врачом.
В чем отличие от ларингита?
Ларингит — это сужение и отек гортани, голосовых складок и подскладочного пространства. При ларингите — характерный лающий кашель, при бронхиальной астме такого кашля нет.