После вакцины в организме должна остаться иммунологическая память о вирусе. Но выяснить, насколько хорошо она защищает конкретного человека, мы пока не можем.

После болезни или прививки в организме остается иммунологическая память — набор клеток и антител, специфичных к конкретному возбудителю. Если она настолько крепка, что не дает патогену шансов задержаться в теле даже на короткое время, ее называют стерилизующим иммунитетом. Считается, что такого результата организм может добиться только одним способом: произвести достаточно много нейтрализующих антител, чтобы они облепили вирус и помешали ему проникнуть в клетки.

Но это происходит далеко не всегда: например, вакцины от вируса папилломы человека или от кори формируют стерилизующий иммунитет, а вакцинам от ротавируса или гриппа это пока не удается. И это неудивительно, судя по тому, что абсолютная защита не всегда возникает даже у тех, кто переболел. Некоторые ученые подозревают, что против многих респираторных вирусов (среди которых и коронавирусы) вообще невозможно получить стерилизующий иммунитет — то ли потому, что они находят свои клетки-мишени, как только попадают в организм, а может потому, что приспособились подавлять реакции врожденного иммунитета и не дают клеткам слизистых оболочек быстро забить тревогу и позвать клетки памяти на помощь. Если это так, то иммунитет от коронавируса может оказаться «неполноценным» — защищая от болезни, он будет все же позволять вирусу селиться в дыхательных путях.

Тем не менее, кому-то из вакцинированных людей может повезти, и его иммунитет окажется стерилизующим. В таком случае он мог бы считать себя надежно защищенным и заведомо безопасным для окружающих. Но надежного способа это выяснить до сих пор нет.

Что нужно, чтобы узнать наверняка?

Подсчитать, какая концентрация антител обеспечивает защиту от заражения и насколько по концентрации антител в крови можно судить о наличии антител в слюне. Выяснить, насколько важны для стерилизующего иммунитета Т-клетки памяти.

Заразиться и заболеть все еще можно. Но шансы заразиться после прививки на порядок ниже, а болезнь, даже если и случится, почти точно пройдет довольно легко. Поэтому меры предосторожности придется соблюдать и дальше, до тех пор пока мы не сформируем коллективный иммунитет — то есть переболеть или привиться должны по меньшей мере 60-70 процентов населения.

Даже те вакцины, которые защищают человека надежно, не могут гарантировать эту защиту всем и каждому. Это справедливо даже для проверенных временем вакцин, против полиомиелита или кори — они эффективны примерно на 99 процентов (о том, как это рассчитывают, мы рассказывали в тексте «Магия чисел»). Что и говорить о совсем свежих антикоронавирусных вакцинах — которые появились недавно, изучены слабо и наверняка потребуют доработки.

Но достичь ста процентов им мешают вовсе не недостатки в конструкции, а несовершенство человеческой иммунной системы. Вакцина знакомит организм с бактерией или вирусом, а дальше должны вступить в игру иммунные клетки. Но иммунный ответ может вообще не сформироваться — например, если человек болен иммунодефицитом. Поэтому для пожилых людей, которые слабее реагируют на инфекцию, ищут специальные лекарства, которые помогали бы раскрутить ответ на вакцину. Впрочем, даже у молодых и здоровых иммунитет может работать с разной силой.

В клинических испытаниях всех вакцин, которые сегодня одобрены в разных странах для профилактики COVID-19, нашлись люди, которые после вакцинации все равно заболели. В испытаниях вакцины Pfizer таких было 9 из 21 669 человек, у Moderna — 12 из 14 550, у российского «Спутника» — 8 из 14 095 (хотя окончательные данные третьей фазы испытаний еще не опубликованы). Исходя из этого, можно оценить вероятность, с которой заболеет человек, получивший ту или иную прививку — это 0,04-0,05 процента (для сравнения — в протоколе клинических исследований своей вакцины исследователи из Pfizer оценивали риск заразиться для группы плацебо в 1,3 процента).

Впрочем, риск заболеть и даже тяжело перенести болезнь может вырасти, если изменится сам коронавирус. Недавно мы уже рассказывали о новом «британском варианте» вируса (в материале «У нас новенький»), а с тех пор успели появиться и распространиться и другие варианты: например, бразильский и южноафриканский.

Что нужно, чтобы узнать наверняка?

Дождаться, когда разработчики российских вакцин опубликуют результаты третьей фазы испытаний, а разработчики всех одобренных вакцин — результаты проверки вакцин против новых вариантов коронавируса.

Даже после прививки и в отсутствие симптомов человек может быть заразен для окружающих. Насколько велик риск, оценить сложно. Поэтому меры предосторожности придется соблюдать и дальше.

Сама по себе прививка, хоть и знакомит иммунную систему с коронавирусом, заразным человека не делает, поскольку содержит или отдельные детали вируса и его генетического материала, или инактивированные вирусные частицы, которые размножаться не способны.

В то же время, прививка не делает человека абсолютно неуязвимым. Как показывают клинические испытания вакцин, в редких случаях привитый человек все-таки может заболеть — и тогда он, как и любой другой заболевший, может передать вирус окружающим. При этом заразнее всего он будет в момент появления первых симптомов и за несколько дней до этого. Таких людей называют досимптомными носителями, и, по оценкам ученых, они могут быть ответственны примерно за каждый третий случай передачи SARS-CoV-2.

Но может быть и так, что, не дав вирусу распространиться по организму, иммунитет проиграет сражение на слизистых оболочках — и тогда человек останется бессимптомным носителем вируса. На счет бессимптомных носителей ученые относят около четверти случаев передачи вируса.

Насколько часто привитые люди становятся бессимптомными носителями, мы пока не знаем. Чтобы узнать, не поселился ли вирус в их дыхательных путях, нужно регулярно брать у них мазки для ПЦР-теста — то есть либо вызывать самих участников в медпункты, либо отправлять к ним выездные бригады врачей, либо посылать им почтой наборы для взятия анализа (и смириться с тем, что пробы могут оказаться некачественными). Так поступила компания AstraZeneca. Разработчики вакцины предложили части добровольцев самостоятельно брать у себя мазки, а также учитывали результаты тестов, которые испытуемые сдавали в независимых лабораториях. В итоге оказалось, что если учитывать не только тех, кто получил диагноз «COVID-19», но и все положительные ПЦР-тесты, то вместо декларированных 70,4 процента эффективность британской вакцины составляет всего 55,7 процента.

А разработчик другой вакцины, американская Moderna, брала мазок у всех участников испытаний перед второй инъекцией. Таким образом исследователи пытались отследить, насколько хорошо первая доза вакцины защищает от бессимптомного носительства. Они не подсчитывали вклад таких носителей в общую эффективность вакцины, однако 15 положительных ПЦР-тестов в группе вакцины обнаружили. Это значит, что в некоторых случаях вакцинированный человек все же может быть заразен. Насколько часто это происходит — покажут дальнейшие наблюдения.

Что нужно, чтобы узнать наверняка?

Дождаться, пока Pfizer и Moderna подведут итоги и объявят, насколько часто вирус поселяется на слизистой привитых людей. Дальше можно было бы вычислить, какая концентрация вируса на слизистой критична для распространения инфекции, и сравнить ее с количествами, которые встречаются у вакцинированных.

Есть и другой способ: по мере массовой вакцинации будут появляться сообщества с высокой долей привитых людей — например, университеты или дома престарелых. Можно будет подсчитывать скорость распространения вируса в таких сообществах — и косвенно оценить, какой вклад в него вносят бессимптомные носители.

ПЦР-тесты сдавать нужно, если хочется узнать, является ли человек носителем вируса. Прививка на эффективность этих тестов не влияет.

Любой человек, у которого не проявляются симптомы COVID-19, может быть бессимптомным носителем вируса. Это справедливо и для привитых людей — потому что мы все еще не знаем, насколько хорошо вакцина защищает от заражения. Они могут стать бессимптомными носителями по разным причинам:

• если иммунологическая память после вакцинации не сформировалась или получилась недостаточно сильной;
• если вирус оказался в слизистой оболочке гортани раньше, чем до него добрались иммунные клетки из периферических иммунных органов и крови. Впоследствии они найдут и уничтожат возбудителя ковида, но за то время, что тот проведет в клетках слизистой, он может размножиться и перепрыгнуть по воздуху на нового носителя.

Точно вычислить бессимптомного носителя может только ПЦР-тест — то есть подсчет количества вирусной РНК в клетках гортани. Несмотря на то, что многие вакцины несут в себе фрагменты генома коронавируса, на них тест реагировать не должен:

• укол делают внутримышечно, поэтому до гортани сама вакцина может и не добраться (зато потом доберутся иммунные клетки памяти);
• вакцинная РНК в клетках не размножается, в отличие от вирусной, поэтому ее концентрация гораздо меньше;
• участки генома, которые детектируют тест-системы, часто не совпадают с теми, которые используются в вакцине.

То же самое справедливо и для экспресс-тестов (который работают быстрее, чем ПЦР, но считаются менее точными): они «ловят» коронавирусный белок, но не тот, что поставляет в организм вакцина.

Может. Большинство стандартных тестов ловят антитела к N-белку вируса и не видят антител к S-белку, которые появляются после вакцины. А если человек привился пептидной вакциной «Вектора», то его антитела может распознать только один тест — специально разработанный тем же «Вектором».

Теоретически вполне возможно, чтобы иммунитет человека не отреагировал на вакцину и не запасся антителами к коронавирусу. Однако, судя по клиническим испытаниям действующих вакцин, это происходит крайне редко. По крайней мере, в опубликованных данных по испытаниям вакцины Pfizer и российского «Спутника» иммуногенность составила 100 процентов — то есть антитела удалось обнаружить у всех участников (похожие данные есть и о вакцине Центра «Вектор» — ЭпиВакКорона — но они еще не опубликованы). Правда, это данные по первым фазам испытаний, в которых участвовали несколько десятков человек, причем чаще всего молодых. Возможно, в популяции иммуногенность не окажется стопроцентной — но чтобы это выяснить, необходимо дождаться расширенных данных по третьей фазе испытаний.

Иногда тест может упустить плавающие в крови антитела. Это зависит от того, на какой белок он нацелен. Большинство вакцин знакомят организм с S-белком — тем, с помощью которого коронавирус прилипает к клеткам и проникает внутрь. А многие тесты проверяют антитела к другой молекуле — N-белку. Поэтому у вакцинированного человека такой тест должен быть отрицателен, если он не болел настоящим ковидом.

Кроме того, некоторые тесты могут оказаться слепы к антителам, сформированным конкретной вакциной. По крайней мере, «Вектор» разработал свою собственную тест-систему, чтобы оценивать эффект от ЭпиВакКороны.

Что нужно, чтобы узнать наверняка?

Дождаться результатов по иммуногенности на широкой выборке.

Скорее всего, хуже от этого не станет. А вот будет ли лучше — неизвестно. Этого еще никто не проверял.

Большинство одобренных сегодня вакцин от коронавируса работают по одному и тому же принципу — они заставляют клетки человека производить вирусный белок и показывать его иммунной системе. Разница только в системе доставки генетического материала в клетки.

Это означает, что если человек привьется одной вакциной, а затем другой, ничего опасного для его жизни произойти не должно (если не считать штатных побочных реакций на вакцины, среди которых встречается тяжелая аллергия — правда, крайне редко). Иммунная система примется знакомиться с новым генетическим материалом так же, как и с предыдущим.

Другой вопрос — будет ли такая двойная прививка более или менее эффективна, чем полный курс одной вакцины. Об этом пока судить сложно. Если верить опубликованным результатам испытаний и предварительным подсчетам, то эффективность у всех этих разработок приблизительно одинаковая (за исключением вакцины от AstraZeneca, у которой эффективность ниже), поэтому такая стратегия может не дать заметного результата.

На самом деле, никаких данных о том, чем обернется смешивание вакцин, у нас пока нет. Для многих других инфекций исследователи уже пробовали «смешанные» вакцины, это называют гетерологичным прайм-бустом. И довольно часто такая стратегия оказывается успешной — особенно если удается совместить, например, векторную вакцину и пептидную, поскольку первая лучше формирует Т-клеточную, а вторая — В-клеточную память. Поэтому можно ожидать, что и производители антикоронавирусных вакцин однажды начнут искать удачные сочетания своих разработок.

Что нужно, чтобы узнать наверняка?

Сейчас только два разработчика договорились о совместном тестировании — это AstraZeneca и Центр Гамалеи. Когда появятся результаты их испытаний, можно будет делать первые выводы о том, насколько это хорошая идея — смешивать вакцины.